Wójt Gminy
                                                        Łęka Opatowska

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ..............................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: .....................................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ......................................................................................................................

4. Numer telefonu: .............................................................................................................................................

5. NIP: ...............................................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ..............................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      .........................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: .......................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ................................................................................

3. Data urodzenia: ...............................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:
        .....................................................................................................................................................

6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: .....................................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
           .....................................................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika ...........................................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
     .....................................................................................................................................................................
     .....................................................................................................................................................................
     .....................................................................................................................................................................

11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
      ....................................................................................................................................................................

12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ...............................................
13. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą o rzemiośle:
     a) tak
        b) nie*)	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej  szkolenie w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopie dokumentów potwierdzających krótszy okres szkolenia w przypadku zmiany umowy,
•	dyplom lub świadectwo, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie 
z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania,
•	Kopię świadectwa pracy młodocianego pracownika (tylko jeśli dotyczy więcej niż jednego pracodawcy),
•	Aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności prowadzonej przez pracodawcę,
•	Kopię dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Oświadczenie  w odniesieniu do kosztów kwalifikujących się,
•	Oświadczenie o otrzymaniu pomocy de minimis,
•	Oświadczenie o nie otrzymaniu pomocy de minimis,
•	Oświadczenie sprawozdanie finansowe,   
•	Oświadczenie sprawozdanie finansowe,
•	Oświadczenie status pracodawcy, 
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy,
•	Pełnomocnictwo, jeżeli wnioskodawca reprezentowany jest przez inna osobę,
•	Inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę o dodatkowe dokumenty/informacje niezbędne do ich wyjaśnienia,

……………….………………………………………….
  (pieczątka i podpis pracodawcy)
Uwaga 
Załączone kopie dokumentów powinny zawierać potwierdzenie ich zgodności z oryginałem tj. oświadczenie o zgodności z oryginałem, datę złożenia oświadczenia oraz pieczątkę i podpis osoby składającej oświadczenie. Oświadczenie powinno być złożone przez osobę uprawnioną do reprezentowania pracodawcy. Jeżeli potwierdzenia dokonuje osoba posiadająca upoważnienie pracodawcy do potwierdzania zgodności dokumentów z oryginałem do wniosku należy dołączyć to upoważnienie.

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych przez
Centrum Usług Wspólnych Gminy Łęka Opatowska

Niniejsza informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art.6 ust.1 lit.e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).(Dz. Urz. Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016r. L.119/1).
1. Administrator danych:
Administratorem Twoich danych osobowych jest Centrum Usług Wspólnych Gminy Łęka Opatowska, z siedzibą w Łęce Opatowskiej, ul. Akacjowa 4, 63-645 Łęka Opatowska o adresie  witryny internetowej: http://leka-opatowska.plaktualności-cuw.html;, telefon - 627814539
2. Inspektor Ochrony danych
Wyznaczyliśmy inspektora ochrony danych. Jest nim Pan Przemysław Mrózek, z którym możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych. Z inspektorem możesz kontaktować się w następujący sposób:
- przez e-mail: ido@leka-opatowska.pl
- telefonicznie: 627814539, lub fax: 627814521
3. Cele przetwarzania Twoich danych osobowych
Będziemy przetwarzać Twoje dane w celu dofinansowania pracodawcom kosztów kształcenia  młodocianego pracownika.
4.Podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych
Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe, ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z ustawy Prawo oświatowe.
5.Okres przechowywania Twoich danych osobowych
Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Centrum Usług Wspólnych Gminy Łęka Opatowska przez 10 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy.
6.Odbiorcy Twoich danych osobowych
Będziemy przekazywać Twoje dane osobowe naszym dostawcom usług IT, którym zlecone  zostały usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
7. Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:

•	prawo dostępu do Twoich danych osobowych,
•	prawo żądania sprostowania Twoich danych osobowych,
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych,
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z nami lun naszym inspektorem danych( dane kontaktowe w punktach 1 i 2 powyżej).

Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.