Author: Chabel Cezary
Last saved by: Lucyna Kasprzak
Document comments: ZNAKI:4084

........................................

miejscowość i data

                                                                                    Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
    Ul. Akacjowa 4
    63-645 Łęka Opatowska

WNIOSEK

O UWZGLĘDNIENIE W WYKAZIE SZCZEGÓLNYCH FORM UDZIELANIA POMOCY DLA LOKALNEJ SPOŁECZNOŚCI GMINY ŁĘKA OPATOWSKA
1.	DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ WSPARCIA:
..............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
..............................................................................................................................................
(adres zamieszkania: miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
..............................................................................................................................................
(numer telefonu)
2.	Wnoszę o uwzględnienie w szczególnych formach udzielania pomocy dla lokalnej społeczności objętych wykazem Wójta Gminy Łęka Opatowska następującej pomocy:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
....................................................................
(data, podpis osoby wymagającej wsparcia lub jej opiekuna prawnego)
INFORMACJA
O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART. 13 RODO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej "RODO", informuję, że: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Łęce Opatowskiej z siedzibą w Łęce Opatowskiej, ul.Akacjowa 4, 63-645 , tel. 627814525, 722 096 825
2.	W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Łęce Opatowskiej pod adresem:iod@leka-opatowska.pl; tel.627814535 
3.	Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu sporządzenia wykazu szczególnych form udzielania pomocy dla lokalnej społeczności związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych.
4.	Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy z dnia 26.04.2007 r. o zarządzaniu kryzysowym oraz ustawy z dnia 12.03.2004 r. o pomocy społecznej.
5.	Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników administratora danych osobowych.
6.	Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane (przechowywane) przez okres 10 lat od dnia zaprzestania udzielania świadczeń.
7.	Przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu i poprawy przetwarzanych Pana/Pani danych osobowych w każdym czasie. 
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Nie będą podlegać profilowaniu.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y.
10.	Podanie danych osobowych wynika z przepisów prawa. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak rozpatrzenia wniosku.  
11.	Ma Pani/Pan prawo do:
-	dostępu do swoich danych osobowych i uzyskania kopii, 
-	sprostowania swoich danych,
-	ograniczenia ich przetwarzania,
-	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
12.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi dotyczącej niezgodności przetwarzania przekazanych danych osobowych z RODO do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
........................................................
(data, podpis osoby informowanej)
___________________
* niepotrzebne skreślić